Perijinan Ijin Praktek Medis
Dinas Kesehatan
Tim Publikasi Informasi Publik
"Contoh blangko pengurusan SIP Kepada : Yth. Bpk. Kepala Dinas kesehatan Perihal : Permohonan Surat Ijin Kabupaten Bojonegoro Praktik (SIP) Di – BOJONEGORO Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : - Nama Lengk..."
Contoh blangko pengurusan SIP
Kepada :
Yth. Bpk. Kepala Dinas kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kabupaten Bojonegoro
Praktik (SIP) Di –
BOJONEGORO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama Lengkap :
- Alamat Rumah :
- Tempat/Tgl.Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Tahun Lulusan :
- Nomor STR :
- Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke…………Dengan alamat…………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
- Photo Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
- Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
- Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
- Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
- Foto Copy Ijazah
- Foto Copy KTP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Bojonegoro,……………………….
Pemohon
……………………….