Contoh blangko pengurusan SIP  

                                                                                              Kepada :

                                                                                              Yth. Bpk. Kepala Dinas kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Ijin                                             Kabupaten Bojonegoro

               Praktik (SIP)                                                         Di –

                                                                                                                 BOJONEGORO 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama Lengkap                  :

- Alamat Rumah                   :

- Tempat/Tgl.Lahir                :

- Jenis Kelamin                    :

- Tahun Lulusan                  :

- Nomor STR                         :

- Nomor Rekomendasi OP :

 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik  (SIP) untuk tempat praktik yang ke…………Dengan alamat…………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Photo Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
4. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
6. Foto Copy Ijazah
7. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

                                                                                    Bojonegoro,……………………….

                                                                                    Pemohon

                                                                                    ……………………….